Endoskopische Doppler-Untersuchung und Blutstillung bei nicht-variköser oberer GI-Blutung: Paradigmenwechsel oder alter Wein in neuen Schläuchen?

Oliver Pech, Regensburg

Gastroenterology 2017; 152:1310-1318

Background and Aims

For 4 decades, stigmata of recent hemorrhage in patients with nonvariceal lesions have been used for risk stratification and endoscopic hemostasis. The arterial blood flow that underlies the stigmata rarely is monitored, but can be used to determine risk for rebleeding. We performed a randomized controlled trial to determine whether Doppler endoscopic probe monitoring of blood flow improves risk stratification and outcomes in patients with severe nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.

Methods

In a single-blind study performed at 2 referral centers we assigned 148 patients with severe
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (125 with ulcers, 19 with Dieulafoy’s lesions, and 4 with Mallory Weiss tears) to groups that underwent standard, visually guided endoscopic hemostasis (control, n ¼ 76), or endoscopic hemostasis assisted by Doppler monitoring of blood flow under the stigmata (n ¼ 72). The primary outcome was the rate of rebleeding after 30 days; secondary outcomes were complications, death, and need for transfusions, surgery, or angiography.

Results

There was a significant difference in the rates of lesion rebleeding within 30 days of endoscopic hemostasis in the control group (26.3%) vs the Doppler group (11.1%) (P ¼ .0214). The odds ratio for rebleeding with Doppler monitoring was 0.35 (95% confidence interval,0.143–0.8565) and the number needed to treat was 7.

Conclusions

In a randomized controlled trial of patients with severe upper gastrointestinal hemorrhage from ulcers or other lesions, Doppler probe guided endoscopic hemostasis significantly reduced 30-day rates of rebleeding compared with standard, visually guided hemostasis. Guidelines for nonvariceal gastrointestinal bleeding should incorporate these results. ClinicalTrials.gov no: NCT00732212 (CLIN-013-07F).

Was Sie über das Paper wissen sollten

Bei der Blutstillung der nicht-varikösen oberen gastrointestinalen Blutung wird zur Risiko-Stratifizierung die Einteilung nach der Forrest-Klassifikation empfohlen, da sie am besten mit dem Risiko der Rezidiv-Blutung und der Mortalität korreliert. Die vor kurzem erschienenen ESGE-Leitlinien zum Management der oberen GI-Blutung empfehlen ausdrücklich nicht den routinemäßigen Einsatz der Doppler-Untersuchung zur Evaluation des Blutflusses unter der blutenden Läsion vor oder nach Therapie.¹ Hauptgrund für die Negativempfehlung waren vor allem die inkonsistenten und veralteten Daten zu dieser Methode. Für aktive Blutungen (Forrest Ia, Ib empfiehlt die ESGE die Kombination von Unterspritzung mit einer weiteren Blutstillungsmethode (Clip, Koagulation, Sklerosierung). Bei sichtbarem Gefäßstumpf (Forrest IIa) kann eine Kombination der genannten Methoden erfolgen, wobei die Unterspritzung in zweiter Linie erfolgen sollte.¹

In der aktuell vorliegenden prospektiven randomisierten Doppel-Blind-Studie wurde bei 163 Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung aus Ulcera >5mm, Mallory-Weiss-Läsionen und Ulcus Dieulafoy die Blutstillung entweder auf konventionelle Weise endoskopisch oder doppler-kontrolliert durchgeführt.² Bei konventionelle endoskopischer Blutstillung wurde eine Hämostase mit Clip (11mm Spanne) oder mit multipolarer Elektrokoagulation (MPEG) ±Unterspritzung durchgeführt. Bei der Doppler-gesteuerten Hämostase wurde vor der Blutstillung der Verlauf der unterliegenden Arterie evaluiert und anschließend eine gezielte Blutstillung durchgeführt. Auch nach der Blutstillung wurde eine Untersuchung des Ulcus und der unmittelbaren Umgebung mit Einweg-Dopplersonden durchgeführt. Im Falle eines residuellen arteriellen Blutflusses erfolgte eine weitere Therapie mit Clips oder MPEC. Die Rezidiv-Blutungsrate nach 30 Tagen war in der Gruppe mit doppler-kontrollierter Hämostase signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe mit Standard-Hämostase (11,1% vs 26,3%). Auch wichtige sekundäre Endpunkte wie die Notwendigkeit einer Notfall-Operation und die Rate schwerer Komplikationen war in der Kontrollgruppe signifikant höher. Interessanterweise wurde bei Forrest Ia, IIa und IIb-Ulcera in 87,4% ein arterielles Doppler-Signal detektiert. Bei Forrest Ib und IIc gelang dies nur in 42,3%.

Nach den Ergebnissen dieser sauber durchgeführten Studie stellt sich nun die Frage, ob in jeder Klinik ein Doppler-Gerät zur Evaluation blutender Ulcera angeschafft werden muss um eine am Gefäßverlauf orientierte Hämostase durchzuführen? Ich denke (noch) nicht.
Die Autoren der Arbeit befassen sich bereits seit mehreren Jahren mit dem Einsatz des Dopplers bei gastrointestinalen Blutungen und haben entsprechende Erfahrung.³ Schon in den 90er Jahren untersuchte die Ludwigshafener Arbeitsgruppe den Einsatz der endoskopischen Doppleruntersuchung bei der Blutstillung, jedoch fand diese Methode niemals breite Anwendung und wurde auch im Verlauf von den Protagonisten wieder verlassen, nicht zuletzt auch wegen zum Teil negativer Studien.^4,5

Die Studie hat einige Limitationen und außerdem ist die Situation der Blutstillung in den USA nicht vollständig auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Bei der Studie wurden insgesamt 800 Patienten gescreent um am Ende 163 Patienten in die Studie einzuschließen. Hier scheint ein gewisser Selektions-Bias nicht unwahrscheinlich. Außerdem wurde in der Studie als Blutstillungsmethode häufig die Multipolare Elektrokoagulation verwendet, die hierzulande nicht eingesetzt wird. In der Regel besteht die Blutstillung bei Ulcus-Blutungen in Deutschland aus einer Kombination von Clips und Unterspritzung. Beim Einsatz von Clips ist es wahrscheinlicher, dass auch ohne Kenntnis des exakten Verlaufs der Arterie unter dem Ulcus ein Verschluss des versorgenden Gefäßes erfolgt. Die in der Studie eingesetzten Clips hatten nur eine Spannweite von 11mm. Heutzutage sind Clips mit deutlich größerer Spannweite (bis zu 16mm) und sogar Over-the-Scope-Clips (OTSC) verfügbar, die in der Lage sind deutlich mehr Gewebe zu erfassen und somit effektiver zu einer andauernden Blutstillung führen können ^6,7. Gerade bei spritzender Ulcusblutung oder einem Ulcus mit Gefäßstumpf wird in vielen europäischen Ländern immer häufiger der OTSC eingesetzt, da hiermit in den meisten Fällen eine sichere und höchst effektive Blutstillung möglich ist und damit die Rezidiv-Blutungsgefahr deutlich minimiert wird.

Um die Wertigkeit des endoskopischen Dopplers bei gastrointestinalen Blutungen abschließend bewerten zu können bedarf es weiterer prospektiver randomisierter Studien aus Europa.

Literatur

1. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, Rotondano G, Hucl T, Dinis-Ribeiro M, Marmo R, Racz I, Arezzo A, Hoffmann RT, Lesur G, de Franchis R, Aabakken L, Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L, Hassan C. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct;47(10):a1-46. doi: 10.1055/s-0034-1393172. Epub 2015 Sep 29.
2.  Jensen DM, Kovacs TOG, Ohning GV, Ghassemi K, Machicado GA, Dulai GS, Sedarat A, Jutabha R, Gornbein J. Doppler Endoscopic Probe Monitoring of Blood Flow Improves Risk Stratification and Outcomes of Patients With Severe Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Gastroenterology. 2017 May;152(6):1310-1318.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2017.01.042. Epub 2017 Feb 4.
3. Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, Ghassemi KA, Jutabha R, Dulai GS, Machicado GA. Doppler endoscopic probe as a guide to risk stratification and definitive hemostasis of peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):129-36. doi: 10.1016/j.gie.2015.07.012. Epub 2015 Aug 28.
4. Kohler B, Maier M, Benz C, Riemann JF. Acute ulcer bleeding. A prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy. Dig Dis Sci. 1997 Jul;42(7):1370-4.
5. Jakobs R, Zoepf T, Schilling D, Siegel EG, Riemann JF. Endoscopic Doppler ultrasound after injection therapy for peptic ulcer hemorrhage. Hepatogastroenterology. 2004 Jul-Aug;51(58):1206-9.
6. Richter-Schrag HJ, Glatz T, Walker C, Fischer A, Thimme R. First-line endoscopic treatment with over-the-scope clips significantly improves the primary failure and rebleeding rates in high-risk gastrointestinal bleeding: A single-center experience with 100 cases. World J Gastroenterol. 2016 Nov 7;22(41):9162-9171.
7. Schmidt A, Goelder S, Messmann H, et al. 62 Over-The-Scope-Clips Versus Standard Endoscopic Therapy in Patients With Recurrent Peptic Ulcer Bleeding and a Prospective Randomized, Multicenter Trial (Sting). Gastrointestinal Endoscopy;85:AB50.