Duodenoskope mit Problemkeimen – nur in den USA ?

Thomas Rösch, Hamburg

JAMA 2014;312:1447-1455

Importance

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) producing the New Delhi metallo-β-lactamase (NDM) are rare in the United States, but have the potential to add to the increasing CRE burden. Previous NDM-producing CRE clusters have been attributed to person-to-person transmission in health care facilities.

Objective

To identify a source for, and interrupt transmission of, NDM-producing CRE in a northeastern Illinois hospital.

Design, Setting, and Participants

Outbreak investigation among 39 case patients at a tertiary care hospital in northeastern Illinois, including a case-control study, infection control assessment, and collection of environmental and device cultures; patient and environmental isolate relatedness was evaluated with pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). Following identification of a likely source, targeted patient notification and CRE screening cultures were performed.

Main Outcomes and Measures

Association between exposure and acquisition of NDM-producing CRE; results of environmental cultures and organism typing.

Results

In total, 39 case patients were identified from January 2013 through December 2013, 35 with duodenoscope exposure in 1 hospital. No lapses in duodenoscope reprocessing were identified; however, NDM-producing Escherichia coli was recovered from a reprocessed duodenoscope and shared more than 92%similarity to all case patient isolates by PFGE. Based on the case-control study, case patients had significantly higher odds of being exposed to a duodenoscope (odds ratio [OR], 78 [95%CI, 6.0-1008], P < .001). After the hospital changed its reprocessing procedure from automated high-level disinfection with ortho-phthalaldehyde to gas sterilization with ethylene oxide, no additional case patients were identified.

Conclusions and Relevance

In this investigation, exposure to duodenoscopes with bacterial contamination was associated with apparent transmission of NDM-producing E coli among patients at 1 hospital. Bacterial contamination of duodenoscopes appeared to persist despite the absence of recognized reprocessing lapses. Facilities should be aware of the potential for transmission of bacteria including antimicrobial-resistant organisms via this route and should conduct regular reviews of their duodenoscope reprocessing procedures to ensure optimal manual cleaning and disinfection.

Was Sie hierzu wissen müssen

Keimübertragungen durch Endoskopie sind lange bekannt. Übersichtsarbeiten zeigen, daß Infektionen nach wie vor vorkommen können und in aller Regel auf unzureichend aufbereitete Geräte zurückgehen (1). Zahlreiche Leitlinien von Fachgesellschaften schreiben daher penibel vor, wie hier vorgegangen werden soll ^(2–9).

Duodenoskope sind aufgrund des komplizierten Endteils mit dem Albaran-Hebel besonders anfällig für Keimfestsetzung

So wurden schon vor einiger Zeit Duodenoskop-assoziierte Infektionen z.B. aus Frankreich beschrieben (10), die hier zu neuen und strengeren Richtlinien und weiteren Untersuchungen durch die Fachgesellschaft SFED geführt haben

Dies wurde jetzt erneut in den USA berichtet und führt derzeit zumindest dort zu einer sehr virulenten öffentlichen Diskussion, in die vor allem auch die FDA involviert ist. Das paper, das u.a. dieser hitzigen Diskussion zugrundelag untersuchte 39 Fälle von Krankenhaus-Infektionen mit Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceen aus dem Nordwesten von Illinois. Insgesamt lag keine Lücke in der Endoskop-Aufbereitung vor, doch hatten in einem Fall-Kontroll-Ansatz betroffene Patienten signifikant häufiger einer ERCP gehabt (Odds Ratio 78), und in einem Fall wurde von einem Duodenoskop ein Keim gefunden, der eine 92%ige Ähnlichkeit mit den betroffenen Keimen hatte.

Nun kann man Fall-Kontroll-Studien wie im vorliegenden Paper (11) durchaus angreifen, für die vorliegende Fall-Kontroll-Analyse wurden offenbar nur 9 der 39 Fälle herangezogen (8/9 hatten eine ERCP) und als Kontrollen dienten 27 Fälle aus der stationären Reha-Abteilung der Klinik mit negativen rektalen Abstrichen. Ob das schon reicht? Aber auch aus der Gesamtgruppe der 39 Patienten hatten 35 eine ERCP gehabt, also doch ein starker zu vermutender Zusammenhang. Außerdem sind solche Infektionen, wie gesagt, schon früher vorgekommen und berichtet (1, 10, 12, 13) und leider auch aus Deutschland (12)

Die Reaktionen in den USA waren jedenfalls verheerend, weitere Berichte erschienen, z.B. eine Epidemie von 179 solcher vermuteter Fälle aus der Gegend von Los Angeles (www.medscape.com/viewarticle/840015_print) sowie schon vorher eine Literaturzusammenfassung über Aufbereitungslücken (14). In der Folge überschlugen sich jedenfalls die Mitteilungen der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA (Bacterial Infections Associated with Duodenoscopes: FDA’s Actions to Better Understand the Problem and What Can be Done to Mitigate It)) und ASGE (Mitglieder-Rundmail vom 19.2.), gefolgt von einem ASGE grant zur Erforschung dieser Infektionen mit resistenten Keimen. Schließlich konstatierte die FDA doch, daß ERCPs weiterhin durchgeführt werden dürfen.

Angesichts dieses und weiterer Berichten und der öffentlichen durch die FDA mit angestoßenen Diskussion zeigt sich, daß hier wieder vermehrt Aufmerksamkeitsbedarf besteht, auch in Europa und Deutschland. Die Diskussion zeigen natürlich, daß Aufbereitungs-Richtlinien verstärkt einzuhalten sind, Analysen in Deutschland und Europa und vielleicht verstärkte Kontrollen nach ERCPs von Patienten mit Problemkeimen könnten hier eine Lösung sein. Ein völlig undeutsches Problem ist sind solche Infektionen im Zusammenhang mit Endoskopie, wie gesagt, nicht (3). Weitere Analysen und Bestandsaufnahmen sollten auf jeden Fall folgen. im Zusammenhang mit Endoskopie, wie gesagt, nicht (12). Weitere Analysen und Bestandsaufnahmen sollten auf jeden Fall folgen. Auch über die technischen Modalitäten der Aufbereitung (dem Vernehmen nach ist in den USA die Anwendung der mechanischen Bürstenreinigung vor der maschinellen Aufbereitung weniger populär) und den Desinfektionsgrad muß noch geredet werden.

Und – frisch aus der Presse: Die ASGE-Empfehlungen (Interim Guidance) vom 21.3.2015 zur Duodenoskop-Aufbereitung

Literatur

1. Kovaleva J, Peters FT, van der Mei HC, et al. Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev 2013;26:231-54.
2. Axon A, Jung M, Kruse A, et al. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): check list for the purchase of washer-disinfectors for flexible endoscopes. ESGE Guideline Committee. Endoscopy 2000;32:914-9.
3. Beilenhoff U, Neumann CS, Biering H, et al. ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes in washer-disinfectors, according to the European Standard prEN ISO 15883 parts 1, 4 and 5. Endoscopy 2007;39:85-94.
4. Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF, et al. ESGE-ESGENA Guideline: cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2008;40:939-57.
5. Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF, et al. ESGE-ESGENA guideline for quality assurance in reprocessing: microbiological surveillance testing in endoscopy. Endoscopy 2007;39:175-81.
6. Rey JF, Kruse A, Neumann C. ESGE/ESGENA technical note on cleaning and disinfection. Endoscopy 2003;35:869-77.
7. Calderwood AH, Chapman FJ, Cohen J, et al. Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit. Gastrointest Endosc 2014;79:363-72.
8. Nelson DB, Bosco JJ, Curtis WD, et al. ASGE Technology status evaluation report. Automatic endoscope reprocessors. February 1999. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1999;50:925-7.
9. Petersen BT, Chennat J, Cohen J, et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes: 2011. Gastrointest Endosc 2011;73:1075-84.
10. Aumeran C, Poincloux L, Souweine B, et al. Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae outbreak after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 2010;42:895-9.
11. Epstein L, Hunter JC, Arwady MA, et al. New Delhi metallo-beta-lactamase-producing carbapenem-resistant Escherichia coli associated with exposure to duodenoscopes. Jama 2014;312:1447-55.
12. Gastmeier P, Vonberg RP. Klebsiella spp. in endoscopy-associated infections: we may only be seeing the tip of the iceberg. Infection 2014;42:15-21.
13. Muscarella LF. Risk of transmission of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and related „superbugs“ during gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2014;6:457-74.
14. Dirlam Langlay AM, Ofstead CL, Mueller NJ, et al. Reported gastrointestinal endoscope reprocessing lapses: the tip of the iceberg. Am J Infect Control 2013;41:1188-94.