Neues von der DDW 2017

Thomas Rösch

Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Wie in jedem Jahr wurden auf der DDW in Chicago die neuesten Entwicklungen im Bereich Gastroenterologie und Endoskopie gezeigt, wobei in den letzten Jahren die UEGW deutlich aufgeholt beziehungsweise die DDW sogar überholt hat. Im Folgenden meine subjektive Auswahl, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt

Die Big Four – wesentliche randomisierte Studien

Randomisierte Studien sind gerade in der Endoskopie äußerst lobenswert, da der Aufwand üblicherweise erheblich ist. Die erste Studie, die zudem aus Deutschland kam, beschäftigte sich mit der Anwendung des OTSC-Clips bei Rezidivblutungen im oberen Gastrointestinaltrakt¹. Von den 67 im Abstract eingeschlossenen Patienten wurde die eine Hälfte in die OTSC- Gruppe, die andere die Kontrollgruppe (Injektion und konventionelle Clips) randomisiert. Die initiale Hämostase war in der OTSC-Gruppe (97%) gegenüber der Kontrollgruppe (62,5%) deutlich erfolgreicher, die Rate der nachfolgenden Rezidivblutungen lag allerdings näher beieinander (24% versus 33%). Die Mortalität war in beiden Gruppen gleich (6-7%). Diese Ergebnisse schon für eine generelle und Leitlinien-feste Empfehlung des Einsatzes bei dieser Indikation ausreichen wird man sehen. Bei schwierigen Rezidivblutungen ist OTSC- Clip bestimmt eine wertvolle Alternative.

Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist seit Jahren eine attraktive alternative Therapie der idiopathischen Achalasie wie auch spastischer Motilitätsstörungen des Ösophagus. Wie immer bei neuen Techniken, sind die initialen Ergebnisse glänzend. In Chicago wurden die Zwischenergebnisse (1 Jahr) der randomisierten Studie POEM versus Ballondilatationen vorgestellt, in die 133 Patienten eingeschlossen wurden². Die Ballondilatation bestand aus einer sequenziellen Dilatation mit 30 und 35 mm. Jahr wurde eine klinische Remissionen bei 92,8% bzw. 70% der Patienten in der POEM – bzw. Ballongruppe erzielt (p < 0,001). In der Ballon-Gruppe ereignete sich eine Perforation, in der POEM-Gruppe trat keine signifikante Komplikation auf. Allerdings lagen die endoskopisch diagnostizierten Refluxraten bei POEM deutlich höher (48,3% versus 13,1%). Eine abschließende Wertung wird man erst später, nach den 2- Jahres-Ergebnissen, vornehmen können, dann liegen auch die 2 Jahres-Ergebnisse der randomisierten Studie POEM versus Heller – Myotomie vor. Eine weitere randomisierte Studie zwischen POEM und Ballondilatation läuft noch, sie erlaubt – wie die bereits veröffentliche große randomisierte Studie Heller versus Ballondilatation^{3, 4} – eine wiederholte Ballondilatation bei wiederkehrenden Beschwerden.

Der Hämospray ist ein Verfahren zur Blutstillung in verzweifelten Situationen wenn andere Hämostase-Verfahren sagen; bislang war die Methode allerdings bei Varizen-Blutungen nicht zugelassen. Die Arbeitsgruppe von Jaques Deviere aus Brüssel beschäftigte sich mit diesem Thema in einem interessanten Konzept, das eine sofortige Hämospray-Applikation frühzeitig bei allen Varizenblutungen beinhaltet, wobei später dann elektiv weitere Methoden durchgeführt werden können. Ein solches Konzept würde auch dem endoskopisch weniger Erfahrenen leichter zugänglich sein. Dieses Konzept wurde in einer randomisierten Studie an 86 Patienten gegenüber einem konventionellen Vorgehen (vasoaktive Medikamente, dann gegebenenfalls Notfall-Endoskopie oder später elektive Endoskopie) verglichen⁵. Die Ergebnisse zeigten einen interessanten Vorteil für Hämospray, mit einer klinisch relevanten Blutstillungsrate von 98% versus 70%. Interessanterweise konnten 4 spritzende Magenfundus-Varizenblutungen mit dem Hämospray nicht suffizient behandelt werden; in der Kontrollgruppe mussten etwa 30% der Patienten doch einer Notfall-Endoskopie statt einer späteren elektiven Endoskopie unterzogen werden. Was diese Studie von anderen Varizenblutungs-Studien abhebt, ist, dass auch die Mortalität in der Hämospray-Gruppe signifikant besser war (30 Tage: 7% versus 33%). Wenn sich diese Ergebnisse auch von anderen Gruppen bestätigen lassen, dann könnte sich das Management der akuten Varizenblutung entscheidend verändern beziehungsweise verbessern.

Schließlich legte die holländische Pankreas-Arbeitsgruppe eine erneute multizentrische randomisierte Studie zur Step-Up-Therapie bei Pankreas-Nekrosen im Rahmen der akuten Pankreatitis vor. Hier wurde ja in der Vergangenheit wiederholt gezeigt, dass eine konservative initial-Therapie einer primär chirurgischen Nekrosektomie deutlich überlegen ist (Step-up-Approach)^{6, 7}. In der jetzigen randomisierten Studie wurde anhand von 98 Patienten untersucht, ob ein endoskopischer oder chirurgischer Step-Up besser abschneidet⁸. In beiden Fällen wurde zunächst eine (transgastrale oder perkutane) Drainage gelegt, und wenn diese nicht ausreichte, eine transgastrale oder perkutane minimal-invasive (VARD) Nekrosektomie durchgeführt. Eine Nekrosektomie war in beiden Gruppen in ca. der Hälfte der Fälle notwendig, bei den anderen Patienten reichte schon die Drainage aus. Der kombinierte Endpunkt aus Major Complications und Mortalität wurde in beiden Gruppen gleich häufig erreicht, nämlich 43% in der endoskopischen und 45% in der chirurgischen Gruppe. Die endoskopische Vorgehensweise war lediglich billiger (10.836 € versus 13.655 €), nicht zuletzt auch aufgrund einer verkürzten Liegezeit (53 versus 69 Tage).

 

Weitere Abstracts zu den Themen Barrett-Ösophagus, Koloskopie und Polypektomie, ERCP und Endosono und Innovationen folgen demnächst.

Literatur

1. Schmidt A, Goelder S, Messmann H, et al. 62 Over-The-Scope-Clips Versus Standard Endoscopic Therapy in Patients With Recurrent Peptic Ulcer Bleeding and a Prospective Randomized, Multicenter Trial (Sting). Gastrointestinal Endoscopy;85:AB50.
2. Ponds FA, Fockens P, Neuhaus H, et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) Versus Pneumatic Dilatation in Therapy-Naive Patients with Achalasia: Results of a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology;152:S139.
3. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011;364:1807-16.
4. Moonen A, Annese V, Belmans A, et al. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut 2016;65:732-9.
5. Ibrahim M, El-Mikkawy A, Hamid MA, et al. 627 Multicentre Randomised Controlled Trial Comparing the Efficacy and Safety of Adding Early Hemostatic Powder Application to Endoscopic and Medical Treatment in the Management of Acute Variceal Bleeding in Cirrhotic Patients. Gastrointestinal Endoscopy;85:AB89-AB90.
6. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Jama 2012;307:1053-61.
7. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-502.
8. van Brunschot S. 626 Endoscopic or Surgical Step-Up Approach for Necrotizing Pancreatitis, a Multi-Center Randomized Controlled Trial. Gastrointestinal Endoscopy;85:AB89.